Prendre rendez-vousCes ruptures surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes et sportifs.
Le retentissement au plan sportif est important, avec un handicap lié à l’instabilité, qui peut entrainer une impossibilité
de pratiquer des activités de sports avec composantes de pivots et/ou contacts.
Les lésions du croisé sont des blessures évolutives. Si le genou n'est pas stabilisé et les activités physiques poursuivies, le risque est celui d'une dégradation arthrosique rapide.
Au plan anatomique, la capsule se détend, les autres ligaments périphériques également, les ménisques se rompent (le plus souvent le ménisque interne), puis le cartilage est endommagé. Cette détérioration se traduit par des entorses itératives, des blocages ou pseudo-blocages, et un épanchement récidivant.
La laxité est une notion clinique qui est mesurée par un examen clinique comparatif, et qui peut être quantifiée sur des radiographies (Télos) ou par des appareils (KT 1000, GNRB....). Cette laxité se reproduit systématiquement à la marche, et elle est fortement amplifiée lors des activités sportives.
Cette augmentation de laxité va entraîner une déformation des ligaments et capsules périphériques, surtout si le morphotype est défavorable (distension externe en cas de morphotype en varus).
En cas de poursuite des sports de pivot/contact, une rupture méniscale se produit. Le plus souvent (plus de 90% des cas), c’est le ménisque médial qui est en cause.
Cette rupture méniscale augmente la laxité du genou, avec environ 1/3 de translation antérieure surajoutée.
Il faut donc tout faire pour "sauver" les ménisques.
En cas de non-réparation, l'évolution se fait donc vers la laxité chronique, avec une fréquence augmentée des signes d’instabilité, des pseudo-blocages et blocages, qui vont occasionner douleurs, épanchement, flexum, traduisant une évolution arthrodèse.
Ces ruptures ligamentaires sont opérées exceptionnellement en urgence: seulement lorsqu’il existe une luxation du genou, une luxation méniscale, ou un arrachement osseux.
Il faut savoir résister à la pression des sportifs, et surtout des clubs et de leurs entraîneurs,
pour les opérer selon un « différé variable » permettant d'obtenir en quelques semaines un genou indolore, froid, sec, avec des amplitudes de flexion-extension retrouvées, des plans périphériques cicatrisés, avec une extension complète retrouvée (flexum initial très fréquent) , et avec un quadriceps actif bien que généralement encore amyotrophie.
En pratique, les réparations ligamentaires sont proposées entre 2 et 6 semaines après l’accident initial.
Indications:
L’âge est aujourd’hui un facteur moins important qu’autrefois. Cet âge, permet en fait d'évaluer schématiquement le nombre d'années pendant lesquelles le sportif va exposer son genou aux risques de lésions associées.
Les hommes et les femmes ont des résultats identiques,
Le niveau sportif intervient bien sûr,
Mais c’est essentiellement le type d’activités sportives avec composantes de pivot contact, qui incitent à réparer ces lésions ligamentaires (sports de combat, raquette, ballon...)
Comment réparer:
Les sutures du ligament croisé antérieur n’ont aucune indication.
Tout doit être fait pour sauvegarder les ménisques (suture des lésions récentes, respect des lésions dégénératives)
Les plasties extra articulaires, ("ténodèse de Lemaire") isolées sont abandonnées,
Les ligaments synthétiques sont interdits,
en raison de leur fiabilité très faible (demi vie de 2 à 3 ans)
et de leur effet délétères sur la synoviale.
Les allogreffes sont inutilisables en France pour des raisons juridiques.
Il faut donc utiliser un tendon ou un ligament de voisinage pour reconstruire le ligaments croisés antérieur ; il s’agit d’une greffe ligamentaire.
2 types de transplants sont utilisés :
soit le 1/3 moyen du tendon rotulien,
soit les 2 tendons ischio-jambiers (droit interne et demi-tendineux).
Quel que soit le transplant, l’intervention est réalisée sous vidéo-arthroscopie, ce qui permet d’avoir d'une part un effet micro-invasif, et d’autre part, une meilleure visualisation des sites d’implantation (agrandissement).
L'analgésie post opératoire doit être agressive, l’hospitalisation est de plus en plus réduite, tendant vers l’ambulatoire.
Un traitement anti-coagulant d’une dizaine de jours est toujours nécessaire, en raison du risque de phlébite, et cette intervention est suivie d’une rééducation intensive en ambulatoire ou en centre spécialisé.
Concernant le choix du transplant, notre préférence va au transplant dit de Kenneth-Jones, utilisant le tendon rotulien (O-TR-O). L' intervention initiale a été modifiée par par Rosenberg, qui a proposé le premier, l’utilisation du tendon rotulien libre, détaché de son insertion tibiale.
Le prélèvement du tendon rotulien se fait par une voie d’abord courte, médiale, pour ne pas superposer la cicatrice cutanée et la cicatrice du transplant.
Ce transplant est ensuite passé au travers d’un tunnel tibial, puis d’un tunnel fémoral que nous réalisons depuis le dedans du genou vers le dehors, sous la forme d’un tunnel borgne.
Nous préférons le tendon rotulien aux ischio jambiers, car
Ce dernier est plus résistant,
Ce transplant est plus facile à fixer dans les tunnels intra-osseux.
Les ischio-jambiers ont un rôle favorable spontanément (réduction du "tiroir" lors de leur contraction),
Enfin, les données bibliographiques et méta-analyses donnent toujours un léger avantage au tendon rotulien, dont la laxité résiduelle et les risques de re-rupture sont moins importants.
Le port d’une genouillère (orthèse), ne repose que sur la coutume et aucun argument bibliographique ne justifie le port de ces immobilisations relatives, qui augmentent le risque de raideur, d’amyotrophie quadricipitale et de phlébite.