Une ligamentoplastie du genou est une intervention chirurgicale, réalisée sous vidéo arthroscopie ayant pour but, le plus souvent, de remplacer le ligament croisé antérieur.
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
Le ligament croisé stabilise le genou dans le sens antéro postérieur formant le pivot central de cette articulation. La rupture du ligament croisé antérieur (LCAE) est fréquente, essentiellement en milieu sportif. Cette blessure entraîne une laxité antérieure (mouvement postéro antérieur anormalement important du tibia par rapport au fémur). Le risque immédiat est de voir apparaître une instabilité dont la traduction lors de l’examen clinique est un mouvement de
« tiroir » voire de ressaut. Après l’accident le LCAE se rétracte, de telle sorte qu’aucune suture n’est possible.
CONSEQUENCES DE CETTE RUPTURE DU LCAE
Lors de l’accident, le sportif ressent une sensation de luxation de genou, de déboitement. S’il reprend le sport, immédiatement ou quelques temps plus tard, il ressent une sensation d’instabilité, de déboitement qui se répète, de
« patte folle »… Il peut présenter un tableau d’entorse du genou qui récidive à plus ou moins court terme. Dans la vie courante ou chez le sédentaire, la gêne est rarement importante après la période initiale de rééducation. Au contraire, chez le sportif, les accidents se multiplient avec installation d’un tableau de laxité chronique du genou. Le risque est de voir apparaître des lésions ligamentaires et capsulaires de plus en plus étendues. A plus long terme, le cartilage est exposé avec risque, à terme, d’arthrose.
La réparation du LCAE est indiquée chez les sportifs, désireux de poursuivre la pratique d’activités de pivots et/ou contacts (foot, hand, tennis…). Pour tous, un premier temps de rééducation s’impose quelques soit le sport ou le niveau sportif. A l’issue d’un délai de 4 à 8 semaines, le patient est à nouveau examiné. Il a pu reprendre les sports en ligne (crawl, bicyclette…). Il faut alors décider : poursuite isolée de ces sports sans pivot ou reprendre les sports les plus exigeants.
La réparation en urgence est très rarement indiquée. Parfois des lésions associées très étendues, incarcération méniscale, un arrachement osseux (épine tibiale) peuvent imposer cette intervention immédiatement. La suture du ligament croisé n’est pas indiquée, car elle est systématiquement vouée à l’échec.
La réparation en différé est la règle. Le délai optimal entre l’accident et l’intervention se situe entre 4 et 8 semaines, délai qui permet d’obtenir la cicatrisation de certaines lésions associées et délai qui permet la récupération de la mobilité, de la force musculaire, de l’équilibre (proprioception) et la résorption de l’hématome.
Une greffe ligamentaire peut alors être réalisée, après rééducation toujours indispensable.
TECHNIQUE
Il existe deux techniques couramment pratiquées : DIDT (ligamentoplastie utilisant les tendons des muscles droit interne et demi tendineux) ou KJ (ligamentoplastie selon Kenneth Jones qui utilise le tiers médian du tendon rotulien).
Les ligaments synthétiques ne sont plus jamais utilisés.
La technique utilisant le tendon rotulien a, dans l’immense majorité des cas, notre préférence.
Il permet en effet :
- d’obtenir une plastie immédiatement très résistante
- de permettre un encrage osseux extrêmement solide
- de donner à long terme, semble t’il, plus constamment un contrôle de laxité résiduelle du genou
- d’ancrer solidement les greffons osseux
- de respecter les muscles ischio jambiers qui sont spontanément compensateurs en cas de rupture du LCAE.
Cette plastie a quelques inconvénients :
- risque de douleurs rotuliennes, en cas d’inadaptation du protocole de réadaptation,
- cicatrice plus étendue avec quelquefois anesthésie de la peau.
CONSEILS PRATIQUES:
- Imagerie:
Les radiographies standards du genou face, profil et axiale de rotule sont indispensables.
Le diagnostic d’une lésion du LCAE est avant tout clinique. L’IRM est indiquée pour diagnostiquer d’éventuelles lésions associées en particulier méniscales, dans les cas difficiles.
Le thélos (cliché forcé en tiroir antérieur) est utile dans les ruptures anciennes en particulier, afin de quantifier la laxité.
- Cicatrice:
La cicatrice est fermée par un fil unique (surjet intra dermique). Ce fil est résorbable. Il ne faut donc pas chercher à le retirer complètement. On le coupe à ras de la peau après le 14ème jour post opératoire. Les pansements sont utiles pendant les 4 à 5 premiers jours post opératoire. Pendant 6 mois la cicatrice est évolutive. Elle doit être protégée des rayons ultra violets (protection solaire supérieure à 60 ou scotch opaque)
- L’anesthésie:
Une consultation avec un médecin anesthésiste est indispensable avant le jour de l’intervention (au moins 2 jours avant). Le médecin anesthésiste réanimateur vous expliquera les techniques mises en œuvres (anesthésie générale et/ou loco-régionales) avec, en particulier, mise en place d’un cathéter fémoral péri nerveux pour un ou deux jours.
- Précautions:
Tout risque de contamination bactérienne doit être signalé : infection, fièvre, plaie cutanée (en particulier sur la jambe à opérer. Un risque, même minime, doit faire annuler l’intervention. Une dépilation de la région du genou et du creux inguinal est conseillée. Elle ne doit être réalisée qu’avec de la crème dépilatoire. Les moyens physiques risquent, en effet, de blesser la peau et d’entraîner un risque de contamination bactérienne. Le jour de l’intervention vous devez être à jeun. C'est-à-dire ne plus boire 2 heures avant l'intervention et ne plus manger 6 heures avant. Ne fumez pas ou cessez de fumer quelques semaines avant l'intervention afin de limiter les risques de complications chirurgicales et anesthésiologistes.
- Centre de rééducation
Après l’hospitalisation initiale à la clinique, une prise en charge de la rééducation en centre ou en kinésithérapie de ville bien identifiée est recommandée pour quelques semaines. Cette prise en charge en centre peut être réalisée en hospitalisation classique ou, surtout en hôpital de jour (retour au domicile après les séances de quelques heures). Un relai par votre kinésithérapeute, en ville, après le séjour en centre de rééducation sera nécessaire.
- Reprise du sport
Après l’intervention des modifications du ligament vont intervenir et sa résistance devient optimum après un délai de 7 à 9 mois.
Durant les 4 premiers mois, seuls natation (après cicatrisation, soit 3 semaines) à l'exception de la brasse, bicyclette et marche sont encouragés.
A partir du cinquième mois, la reprise du jogging avec augmentation progressive des contraintes, des changements de direction, des sauts est de mise.
L'entrainement aux sports de pivot contact est indiquée au huitième mois et les mises en situation de compétition à partir du neuvième.
- Autonomie
Après l’intervention, la rééducation est immédiatement débutée (le jour même). La déambulation est encouragée dès le 2ème jour post opératoire. Aucun moyen de contention n’est utilisé (pas d’attelle). Pour des raisons de stabilité, le patient s’aide de cannes béquilles pendant une durée de 2 à 3 semaines. La reprise d’un travail sédentaire et/ou intellectuel est généralement possible dans un délai de 4 à 6 semaines. La reprise d’un travail manuel demandera par contre un délai de 3 à 4 mois.
COMPLICATIONS
Une ligamentoplastie du genou n’est pas considérée comme une intervention lourde. Les complications sont rares mais elles doivent être connues. Certaines de ces complications peuvent êtres liées à l’acte anesthésiologique, notre collaborateur médecin anesthésiste, vous en fera part.
Des complications locales ont été parfois décrites :
- plaies vasculaires ou nerveuses, exceptionnelles
- rupture d’instrument opératoire nécessitant un geste un plus long pour ôter les fragments brisés
- le gonflement du genou est habituel dans les semaines qui suivent l’intervention. Il peut nécessiter un traitement anti inflammatoire et/ou une adaptation du protocole de rééducation.
- Les douleurs persistantes en regard du site du prélèvement du greffon (tibia) peuvent rendent difficile l’agenouillement gênant pour certaines professions ou pratiques religieuses.
-Une raideur relative du genou opéré par rapport au côté opposé est la règle, avec talon-fesse difficile à réaliser.
Complications générales:
- phlébites, rares mais nécessitant un traitement préventif systématique par injection d’anti coagulants
pendant 10 jours
- hémarthroses et ecchymoses. Il s’agit de la survenue d’un épanchement sanguin soit sous cutané,
sois intra articulaire. Il peut nécessiter, exceptionnellement, ponction voire lavage.
- l’arthrite est une infection de l’articulation. Elle se manifeste généralement par de la fièvre, douleurs à la mobilisation et gonflement de l’articulation. Elle nécessite une hospitalisation immédiate pour traitement chirurgical et antibiothérapie
- Une algodystrophie du genou est très rare. Son traitement est difficile mais sa guérison spontanée survient en 12 à 18 mois.
CONCLUSIONS
La rupture du ligament croisé antérieur peut être, en partie, compensée par le renforcement des ischio jambiers. Ce traitement suffit en général chez le sujet sédentaire grâce à la rééducation. Chez les sportifs désirant garder leur niveau, la réparation chirurgicale est indispensable. Dans l’immense majorité des cas, ces sportifs pourront retrouver l’usage normal de leur genou. Le ligament réparé se comporte comme un ligament « normal », il peut de nouveau se rompre lors d’un accident sportif important !