SYNONYMES (en sachant que certains, toutefois introduisent des nuances sémiologiques)          


  • Douleurs antérieures du genou,

  • Chondropathie rotulienne,

  • Chondropathie post-traumatique,
  • Rotule douloureuse,
  • Chondromalacie rotulienne,
  • Hyperpression externe de la rotule...


Les chondropathies rotuliennes sont un motif très fréquent de consultation en pathologie du genou en particulier chez l'adolescente. Elles donnent fréquemment lieu à débauche d'imagerie coûteuse d'intérêt souvent discutable et, plus grave, à des gestes chirurgicaux au mieux inutiles , voire dangereux. 

           

L’ANAMNESE


L’interrogatoire trouve une évolution de l’affection étalée sur plusieurs mois ou années, émaillée de tentatives diagnostiques (imagerie) ou thérapeutiques.

L’adolescence a quelquefois été compliquée d’épisodes d’instabilité de gravité variable, les activités sportives peu perturbées par la suite. Il n’y a jamais eu d’épisode de luxation vraie.


Dans les mois ou semaines qui précèdent l’installation des douleurs, certaines activités favorisantes sont identifiées :

  • Accident (du travail souvent) avec contusion directe du genou,

  • Activités physiques, bricolages inhabituels,

  • Randonnées en montagne avec, volontiers, installation des douleurs lors de la descente.

  • Début d’activités destinées à « muscler » les cuisses : steppeur, rameur, presses, exercices en flexion-extension, réalisées en salle de gym ou à domicile.

  • Rééducation non contrôlée ou inadaptée (renforcement musculaire en chaîne ouverte, en extension contre résistance près de la cheville).


D’éventuelles explorations sophistiquées (scanner, arthro-scanner, IRM) ont été réalisées, elles sont, la plupart du temps, non contributives, d’intérêt quasi nul quant au diagnostic. Pire, elles peuvent entraîner des interventions uniquement orientées par des  lésions minimes de découverte fortuite :

  • Ménisque dégénératif entraînant une arthroscopie avec méniscectomie, indépendamment de la rotule,

  • Chondropathie ouverte entraînant une chondrectomie (shaving, nettoyage…) aggravant la maladie.

  • Hyperpression externe de la rotule, sub-luxation justifiant une transposition de l’appareil extenseur.

  • Arthrose d’une facette, imposant des perforations pour faire « repousser le cartilage ».

Ainsi, certaines patientes consultent au terme de plusieurs années d’évolution et après plusieurs interventions iatrogènes.

 

L’EXAMEN CLINIQUE



Comme pour toute affection articulaire, il est bilatéral et comparatif.

Il apporte généralement peu de renseignements.

En règle, l’article est sec, stable et mobile.

Il faut néanmoins essayer de mettre en évidence :

  • Une douleur à la palpation de la face antérieure avec souvent un point douloureux inféro-interne de la rotule,

  • Un épanchement intra-articulaire (choc),

  • Un craquement à l’extension active contre résistance,

  • Une douleur à la palpation des facettes rotuliennes,

  • Une manœuvre de Smillie douloureuse mais négative.

De principe, on recherche des signes évocateurs d’un terrain favorisant :

  • Valgus de l’appareil extenseur,

  • Rotule haute,

  • Engagement rotulien.

Le retentissement musculaire de l’affection se traduit par une amyotrophie quadricipitale qui est quantifiée. En particulier, le vaste interne est le chef quadricipital le plus sensible à cette souffrance.

Une raideur musculaire, des chaines antérieures ou postérieures peut être dépistée.

 

L’IMAGERIE


Elle n’a, en règle, aucun intérêt.

Tout au plus des radiographies standards (face en charge, profil strict et fémoro-patellaire à 30°). Permettent d’écarter une autre pathologie.

L’appréciation de l’état du cartilage rotulien n’a pas d’intérêt car il n’existe pas de corrélation entre état de ce cartilage et la douleur.

L’IRM n’est pas un examen de référence quant à l’exploration du cartilage patellaire. L’arthro-scanner nécessite une ponction de l’articulation…

Les radiographies standards sont normales. Les examens plus sophistiqués ne doivent être envisagés que dans la perspective d’une thérapeutique chirurgicale adaptée. Nous verrons qu’ils n’ont donc pas d’objet sauf cas très exceptionnels.

 

TRAITEMENT


« Primum non nocere »

Il n’y a pas de place pour un traitement chirurgical de première intention dans les SDR.

Le traitement préventif comporterait logiquement :

  • Réduction, voire arrêt de l’activité sportive incriminée, remplacée par la pratique du crawl ou du dos-crawlé.

Cette activité sportive sera ensuite régulière, adaptée, avec étirements, assouplissements, échauffement...

  • Limitation des efforts en flexion-extension (randonnée en montagne, escaliers…)

  • Interdiction des appareils de musculation,

  • Limitation du port de hauts-talons,

  • Antalgiques simples, anti-inflammatoires (peut-être moins efficaces dans les SDR

    que dans les pathologies dégénératives),

  • Rééducation qui doit être envisagée selon des protocoles très précis, sous la surveillance du thérapeute au risque d’aggraver la symptomatologie.

     

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE


- Goutallier D. La rotule douloureuse non arthrosique. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. 1999. Pages 83 à 92

- Ayral X., Ravaud P., et coll. Arthroscopic evaluation of post-traumatic patellofemoral chondropathy. J Rhumatol. 1999 May; 26 (5); 1140-47

- Pourcher G., Dejour D., Neyret Ph. Devenir du syndrome douloureux rotulien. Le genou du sportif. 10 ièmes journées Lyonnaises de chirurgie du genou. Pages 61 à 69.

- Dejour H., Histoire naturelle de SDR. Journées Lyonnaises du genou. 1987.