Ménisques

 ANATOMIE & PHYSIOLOGIE

       Chaque genou possède 2 ménisques, un interne et un externe, interposés entre cartilage fémoral et cartilage tibial.

     Observé par au dessus, le                       ménisque interne

          a la forme d’un « C ».

      L’externe est plus fermé,

                 plus proche

       de la forme d’un « O ».

Les étudiants se souviennent de cette disposition par le moyen mnémonique                                                CitrOen.

            Le ménisque interne est solidement fixé à la capsule articulaire et au faisceau profond du ligament collatéral tibial. Le ménisque externe est plus mobile et sans connexion avec le ligament collatéral fibulaire.

                                Les ménisques sont vascularisés

                     essentiellement à partir de la capsule périphérique

                                et sur une largeur très restreinte.

                           Toute la zone centrale des ménisques

                                est donc très mal vascularisée.

     Les ménisques ont un rôle fondamental longtemps méconnu: on pensait naguère que le sacrifice d’un ménisque était sans conséquence…

Ce sont en fait des  amortisseurs précieux de l’articulation, ils améliorent la congruence articulaire et la répartition des pressons. Lorsqu’ils disparaissent, toutes les contraintes se reportent directement dans le reste de l’articulation et la dégradation est rapide !

Par ailleurs, les ménisques (en particulier l’interne) ont un rôle de stabilisateur complémentaire des ligaments croisés.

CLINIQUE

            Les lésions des ménisques sont le plus souvent muettes, elles ne donnent que rarement des signes caractéristiques si bien qu’actuellement c’est le plus souvent l’imagerie (IRM) qui évoque ces blessures.

             Le blocage d’origine méniscal est un blocage "vrai", le patient est dans l’impossibilité d’étendre le genou pendant au moins quelques minutes. Ce blocage peut se répéter. Quelquefois cette position de flexion (flexum) ne pourra être réduite qu’après intervention chirurgicale.

            Sinon les signes sont beaucoup moins caractéristiques :

• Douleurs de nature variable,
• Sensation de dérobement, le genou « lâche », ne tient pas, « accroche « , « il y a un nerf qui coince »…

             L'épanchement (liquide dans le genou) est fréquent en cas de lésion méniscale. Le genou peut être très gros, repéré par le patient lui-même ou par son entourage ; Ailleurs l’épanchement est plus discret et c’est le médecin qui l’identifie lors de l’examen clinique (choc rotulien). Si une ponction était réalisée, elle mettrait en évidence un liquide jaune clair (citrin).

            L’examen du genou peut trouver :

• Une diminution de la mobilité, un épanchement…

• Une douleur à la palpation de l’interligne articulaire interne ou externe, éventuellement accentuée à la mise en compression du ménisque en flexion et rotation tibiale. D’autres manœuvres peuvent être réalisées par le médecin mais leur fiabilité est incertaine.

 LES RADIOGRAPHIES

            Elles sont quasi inutiles lorsque le tableau est tout à fait caractéristique (blocage aigu du genou). 

L'arthroscopie s’impose rapidement, confirme le diagnostique et permet de traiter la lésion.

            Lorsque le tableau est moins aigu, une imagerie est nécessaire.

            Traditionnellement, c’est une arthrographie opaque    

                              qui était proposée.

                      Elle consistait à injecter un produit opaque dans l’articulation

                                                 et les clichés radiographiques

                               pouvaient alors identifier la lésion dans la majorité des cas.

                                               (par une sorte de soustraction)

            Aujourd’hui, c’est l'IRM (imagerie par résonance magnétique) qui permet de faire le diagnostic. Parfaitement anodine mais coûteuse, l’IRM a une fiabilité de 85 à 95 %.

Elle permet d’identifier les lésions méniscales mais également les anomalies dégénératives des ménisques ainsi que d’éventuelles lésions associées du genou (cartilage, ligaments…)  

                   Schématiquement, les fentes verticales                                               ouvertes correspondent à des ruptures,

                        les fentes horizontales incomplètes

                  ne sont que des anomalies dégénératives

   (diminution de densité hydrique) qui ne doivent pas être opérées.

    Elles sont décrites comme des "fissurations" par les imageurs,

                                                                  terme prêtant à confusion...

"Fissure horizontale"                                                                                                                               Rupture verticale

LES LESIONS

•  Verticales, elles sont volontiers d’origines traumatiques, longitudinales, complètes ou incomplètes, ailleurs transversales. Elles sont fréquentes en milieu sportif.

Elles peuvent aboutir à la formation de languettes ou d’anses de seau à l’origine de blocages aigus.

 Ménisque normal   Luxation d'anse de seau

•  Transversales depuis le bord libre vers la périphérie.
•  Des malformations peuvent favoriser l’apparition de lésions méniscales, en particulier les ménisques externes discoïdes.
• Enfin, les lésions méniscales sont parfois associées à un kyste para méniscal, conséquence habituellement d’un clivage horizontal avec fuite de liquide par cette fente et accumulation de liquide dans la zone périphérique.

 TRAITEMENT DES LESIONS MENISCALES: ARTHROSCOPIE 

            Depuis une trentaine d’années les méniscectomies ne sont plus réalisées que par arthroscopie.

Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée à l’aide d’un système vidéo.

Les précautions habituelles indispensables avant toute intervention chirurgicale doivent être respectées : préparation cutanée, vérification de l’absence de toute infection, consultation préalable de l’anesthésiste…

            Selon les cas, elle est réalisée lors d’une courte hospitalisation ou en « ambulatoire » (entrée le matin, intervention dans la matinée et sortie l’après midi) .

            L’intervention est réalisée en faisant deux incisions de moins d’un centimètre de part et d’autre du tendon rotulien.

            Lors de l’arthroscopie, le chirurgien réalise l’ablation de la partie dévascularisée, déchirée du ménisque, en respectant toute la zone restée fonctionnelle de ce ménisque. On parle de méniscectomie « partielle ».

            Dans certains cas une suture méniscale peut être envisagée,

 lorsque la partie déchirée du ménisque est encore suffisamment vascularisée

 et que la fente est périphérique.

            Tout doit être fait pour « économiser » les ménisques.

Sinon, en cas de méniscectomie abusive ou totale,

le risque est grand de voir apparaître une arthrose

dans les années qui suivent la méniscectomie.

 APRES ARTHROSCOPIE



Voir Fiche Pratique Conseils après arthroscopie du genou.



            Des complications ou difficultés peuvent apparaître après cette arthroscopie :

La persistance de quelques douleurs associées à un épanchement est fréquente dans les quelques semaines qui suivent. L’application de glace et quelquefois la prise d’anti inflammatoires pendant quelques jours suffisent généralement à retrouver un genou normal 4 à 6 semaines plus tard.

Cette évolution sera d’autant plus probable que des lésions cartilagineuses associées aux lésions méniscales dégénératives auront été mises en évidence.

            A distance, le risque d’arthrose est d’autant plus important que la méniscectomie a été complète (comme cela se produisait autrefois lorsque l’on « ouvrait » surtout s’il existe une instabilité liée à une rupture du LCAE.