La RRAC (Fast-Track Surgery) s’installe progressivement depuis les années 90, dans les pays d’Europe du Nord,

et Anglo-saxons essentiellement, pour devenir quasiment un standard de soins.

Le but de cette stratégie chirurgicale est

     d’accélérer la réhabilitation fonctionnelle et psychologique des opérés,

     en diminuant la moyenne de séjour,

     tout en espérant ainsi diminuer le risque de complications :

infections en particulier, et mortalité péri-opératoire,

     avec un ressenti plus favorable des patients.

 

     Les prothèses de genou actuelles semblent permettre une restitution quasi physiologique des genoux remplacés. La comparaison des durées moyennes de séjour entre les pays, fait apparaître des écarts de 1 à 4 entre les USA et la France, par exemple, si bien que l’on peut se poser la question des modalités d’hospitalisation concernant chaque détail de cette dernière.

De multiples questions sont ainsi posées :

- pourquoi faut-il entrer la veille pour se faire opérer ?

- pourquoi les patients sont-ils en pyjamas dès leur arrivée à l'hôpital ?

- faut-il vraiment être à jeun depuis 12 à 18 heures avant d’être opéré ?

- la prémédication est-elle indispensable ?

- doit-on aller en brancard au bloc alors que rien ne s'est encore passé ?

- doit-on être perfusé, sondé, drainé, oxygéné... en post-opératoire ?

- l’anesthésie régionale peut-elle être purement sensitive ?

- la lutte contre la douleur en post-opératoire doit-t-elle être drastique ?

- la kinésithérapie peut-elle être commencée avant, ou au pire, le jour-même de l’intervention ?

- enfin, les établissements SSR (soins de suite et de réadaptation) ont-ils vraiment leur utilité ?

 

     En France, de nombreuses équipes hospitalières et d’établissements privés s’initient depuis quelques mois à la RRAC.

En Ecosse, à Glasgow, un Français installé depuis 10 ans, dispose d’une structure, grâce à laquelle 3000 genoux sont chaque année remplacés.

En Irlande, les patients déjeunent dans une cantine réservée à cet effet.

L’annonce d’une prothèse totale de hanche ou d’une prothèse de genou réalisée en ambulatoire, ne peut en aucun cas, être retenue comme valeur universelle.

 

     Pour mettre en place une RRAC dans un établissement, il est indispensable que les équipes pluridisciplinaires prennent en charge les patients, que les habitudes soient bouleversées, et que l’approche des thérapeutiques soit multimodale.

 

     C’est ainsi que nos patients vont désormais être pris en charge en pré-opératoire par les kinésithérapeutes, puis le jour même de l’intervention.

Au plan anesthésiologique, les principes de jeûne, prémédication, et de blocs régionaux moteurs sont remis en cause.

Pour préparer à la RRAC, la consultation pré-opératoire devient plus longue, et des documents papiers ou numériques doivent être remis au patient.

 

     Au plan chirurgical, toutes les améliorations doivent être réunies :

          Abord limité, mini-invasif, non délabrant, passant sous le vaste médial,                      

          Chirurgie assistée par ordinateur (CAO) de principe, permettant, en outre,

               une plus grande précision des poses,

               une mesure des espaces et de la laxité ligamentaire,

               une gestion de l’appareil extenseur,  

               une virtualisation des différentes étapes de pose.   

          Pas d'utilisation de garrot,

          Pas de drainage post-opératoire,

          Temps opératoire limité

          Sutures automatisées.

 

     Au cours de l’intervention, une infiltration d’anesthésiques locaux associée à des anti-inflammatoires et à des vaso-constricteurs sont de principe utilisés, permettant ainsi une sédation de la douleur locale pendant au moins 24 heures.

 

     Le rôle de l’infirmière est bouleversé, avec organisation d’une consultation pré-opératoire, éventuellement avec d’anciens opérés, déperfusion du patient dans les heures qui suivent l’intervention, utilisation raisonnée des sondes à alimentation précoce, utilisation des antalgiques per-os, repas au fauteuil en habit de ville.

 

      Dans le contexte difficile du budget de la santé, rétréci, en particulier dans les établissements de soins privés, et dans la perspective d’un nombre croissant de patients à opérer, ces nouvelles organisations sont indispensables pour optimiser la prise en charge de nos patients en dépensant moins, et en rendant meilleur service.

Ce d’autant que la RRAC semble particulièrement utile chez les patients âgés, avec 30% de mortalité en moins à 2 ans, en cas d’utilisation de la RRAC systématique dans les remplacements de genou et de hanche.

La difficulté essentielle pour ces nouvelles organisations, est de changer les habitudes et les repères de l’ensemble des soignants.