Le nombre de prothèses de genou implantées ne cesse d'augmenter chaque année.
Les prothèses de genou permettent d’améliorer considérablement la qualité de vie de patients dont la destruction articulaire entraîne un handicap sévère, non contrôlé par les autres thérapeutiques.
L’intervention est désormais bien maîtrisée, et les patient peuvent bénéficier des améliorations des techniques chirurgicales elles-même, et des progrès dans prise en charge des opérés.
Pourquoi implanter une prothèse de genou ?
Le but d'une prothèse de genou est de redonner une articulation indolore,
et une mobilité compatible avec la plupart des situations de la vie courante.
Elle est indiquée lorsque les surfaces articulaires sont détruites,
le plus souvent par l’arthrose,
parfois par des maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde…),
séquelles de traumatologie, nécrose…
Décider d’une intervention de remplacement de genou nécessite de recueillir de nombreuses informations (interrogatoire, mode de vie, examen clinique...) et de ce point de vue, l’analyse de radiographies, à fortiori d’une IRM, ne suffit pas.
Une prothèse de genou peut être tri compartimentaire,
le plus souvent
remplaçant toutes les surfaces de genou,
on parle de prothèse totale de genou ;
ou uni compartimentaire,
ne remplaçant qu’une partie du genou,
on parle de prothèse uni compartimentaire (PUC).
Prothèse totale (PTG) Prothèse uni compartimentale (PUC)
Alternative à la prothèse de genou:
Outre les traitements médicaux dans certaines usures, surtout lorsqu’il existe un défaut anatomique important, jambes arquées (genu varum), ou en « X » (genu valgum), le chirurgien peut être amené à proposer une ostéotomie ; ce réalignement du membre inférieur permet de mieux répartir les contraintes sur les cartilages fémoro-tibiaux.
La réalisation d’une arthrodèse est beaucoup plus rare, elle est envisagée uniquement dans les complications gravissimes de chirurgie du genou.
Le matériel
Une prothèse de genou permet de recouvrir les différentes surfaces de l’articulation par du matériel synthétique. Elle redonne donc une forme et un fonctionnement proches de l’articulation initiale.
Différents matériaux la composent:
- un alliage d’acier inoxydable contenant généralement un alliage de chrome de cobalt
pour les composants principaux fémoral et tibial.
-un revêtement céramique (hydroxyapatite de calcium) qui couvre les 2 pièces précédentes à l’interface os-prothèse, et qui permet l’ancrage biologique de la prothèse par repousse osseuse.
Il n’y a pas, dans nos prothèses de genou de « ciment », sauf exception (os particulièrement fragilisé).
- du polyéthylène, réalisant l’articulation proprement dite en flexion-extension et en rotation, entre les composants fémoral et tibial.
L'implantation est réalisée à l’aide de différents instruments ancillaires permettant de restituer le plus fidèlement possible les axes, orientations, tailles, etc. des différentes extrémités.
Pour notre part, le recours à une CAO (chirurgie assistée par ordinateur), « robot », est systématiquement appliquée depuis 2003, pour augmenter la précision des gestes, et donc restituer une mécanique la plus proche de la normale, un peu comme les instruments de bord en aviation complètent la vue du pilote.
L'anesthésie
La consultation pré-anesthésique réalisée par le médecin anesthésiste-réanimateur est indispensable, avant de décider définitivement d’une éventuelle intervention (décret n°94-1 050 du 5 décembre 1994).
Les buts de cette consultation sont, en outre :
- d’évaluer le bénéfice de l’intervention en fonction
des risques liés à l’acte opératoire
et des pathologies présentées par le patient,
- évaluer les traitements en cours, les adapter, et parfois, les arrêter ou les substituer, en particulier lorsqu’il existe un traitement anti-coagulant.
- d’informer des différentes techniques d’anesthésie qui se complètent entre elles ; le choix de ces techniques est sous la responsabilité du médecin anesthésiste.
- d’informer des différentes techniques de prise en charge de la douleur : antalgiques en perfusion puis par voie orale, morphiniques à la pompe, régulée par le patient, bloc périphérique continu…
- envisager des économies de sang, de stimuler la production de globules rouges (EPO, Erythropoïétine).
La veille de l’intervention, le médecin anesthésiste vous rendra à nouveau visite pour les dernières vérifications.
La prévention du risque infectieux
Les infections des prothèses de genou ont considérablement diminué,
mais ce risque ne peut cependant, jamais être complètement exclu.
Il s’agit d’une complication grave, nécessitant
hospitalisation, recherche du germe, nouvelles interventions, traitement antibiotique…
Une infection peut survenir dans les jours qui suivent l’intervention, plus rarement tardivement, évoluant alors à bas bruit.
Afin de réduire les risques d'infection, des précautions sont indispensables:
- Signalez à votre médecin toute infection locale ou à distance de la zone opératoire : furoncle, abcès, ongle incarné, ulcère, sinusite chronique, infection urinaire, dentaire… Toute infection en cours est une contre-indication formelle à l’opération.
- La recherche pré-opératoire de foyers infectieux est impérative : vérification des dents, examen bactériologique des urines, autres recherches en fonction des antécédents… La suppression de ces foyers infectieux potentiels est impérative avant intervention.
- Signalez l’éventualité d’infiltrations réalisées dans les semaines qui ont précédé l’intervention.
- Une hygiène personnelle soigneuse participe à la limitation de ce risque infectieux.
La veille de l'intervention:
- le corps et les cheveux doivent être lavés avec un produit antiseptique iodé (bétadine),
- la zone opératoire est dépilée à la crème, à défaut à la tondeuse. Cire et surtout rasage sont interdits (ils favorisent la pullulation microbienne par les micro-plaies qu’ils occasionnent).
- les ongles doivent être coupés et débarrassés du vernis, les bijoux retirés.
Au bloc opératoire:
- la peau sera à nouveau nettoyée par antiseptique à deux reprises,
- l’intervention se déroule dans un milieu stérile contrôlé (matériel, vêtements, masques, gants…),
l’air est ultra-filtré, l’usage unique systématisé.
- toutes les procédures sont codifiées et consignées par écrit.
- une injection d’antibiotiques est réalisée au début de l’anesthésie.
Par la suite, et pour toute la vie:
- Toute infection doit être dépistée et traitée
- Toute procédure de soins (dents, endoscopie, intervention chirurgicale…)
doit tenir compte de la présence de PTG.
- Les infiltrations du genou opéré sont interdites.
Tout signe insolite (fièvre, nouvelles douleurs en regard de la prothèse,
modification de la peau…)
doit entraîner une consultation. Aucun traitement antibiotique ou anti-inflammatoire ne doit être prescrit sans avis spécialisé, afin de ne pas gêner l’identification d’un éventuel microbe.
Pour l'hospitalisation:
Se munir de tous documents utiles :
- ordonnances de traitement
-carte de groupe sanguin
- radiographies récentes
- résultats des différents examens (sanguin, urinaire, cardiologique…)
- une paire de cannes anglaises est utile pour les premières semaines post-opératoires.
Un séjour de quelques heures en salle de surveillance (dite de réveil) permet d’assurer la sécurité dans les suites de l’anesthésie. Vos proches doivent donc s’attendre à ce que vous soyez absent de votre chambre 4 à 6 heures.
L’hospitalisation dure quelques jours, exceptionnellement envisagée en ambulatoire, ou en quasi-ambulatoire, les protocoles de RRAC sont mis en oeuvre.
- vous êtes encouragés à prendre rapidement vos repas à table,
- à vous habiller en tenue habituelle et non pas en pyjama.
- vous serez levé(e) le soir même par nos kinésithérapeutes, pour pouvoir ensuite vous lever vous-même,
aller aux toilettes par exemple, en vous aidant toutefois, de vos deux cannes ou d'un déambulateur.
- les douleurs sont contrôlées par tous les moyens disponibles (perfusion si nécessaire, médicaments par voie orale, injections, anesthésie locale prolongée).
- il n’y a pas de drainage du genou opéré, il n'y a pas eu de garrot lors de l'intervention, la voie d'abord était peu invasive.
- Perfusion et éventuelle sonde urinaire sont retirées le plus rapidement possible,
avant la 24 ou la 48ème heure post-opératoire.
- Des vessies de glace ou des packs sont systématiquement appliquées sur le genou.
- Un traitement anti-coagulant est instauré pour une durée de 2 à 5 semaines. Notre anesthésiste vous en précisera les modalités.
Durant les premiers jours, tous les opérés ont tendance à garder le genou fléchi (situation de moindre tension) ; ceci doit être évité, plus encore, il faut éviter d’installer un coussin directement sous le genou, en raison du risque de compression veineuse.
Les fils de suture seront retirés vers le quinzième jour post-opératoire.
Des pansements sont traditionnellement refaits tous les 2 jours jusque l'ablation des fils et agrafes.
Les patients sont invités à regagner chaque fois que possible leur domicile, ou à défaut, à envisager la rééducation dans un centre avec prise en charge ambulatoire ( 2 à 3 demi-journées par semaine).
Le recours à un centre de rééducation avec hospitalisation ne se conçoit qu’en cas d’isolement social et familial du patient.
Après l’hospitalisation :
La rééducation est poursuivie avec un kiné de proximité qui doit en tenir informé le chirurgien (comme la Loi le prévoit)
Une consultation de contrôle est prévue six semaines après l’intervention.
A cette date, le résultat définitif n’est pas encore acquis.
Le genou est généralement encore légèrement douloureux, inflammatoire et un peu gonflé.
Cet état fonctionnel va s’améliorer encore pendant toute l’année qui suit la pose de la prothèse.
Un nouveau contrôle clinique et radiographique est organisé un an après l’implantation de la prothèse.
La conduite automobile peut être reprise un mois après l’intervention.
Il est possible de refaire du sport avec une prothèse totale de genou, en privilégiant toutefois, les activités avec peu d’impactions (marche, natation, vélo, golf, plongée, ski de randonnée...).
Au passage des portiques de sécurité (aéroports…), la prothèse est détectée, les personnels de contrôle sont familiarisés avec ces implants ; un compte rendu opératoire vous est systématiquement fourni, mais sa valeur est généralement considérée comme médiocre quant à la sécurité !
Les Complications :
Outre les complications infectieuses et les complications liées à l’anesthésie elle-même, et bien que cette liste ne soit pas exhaustive, il peut s’agir de :
- hématomes et ecchymoses, hémorragie per-opératoire pouvant nécessiter une transfusion,
- phlébite, devenue rare, grâce au traitement anti-coagulant et à la mobilisation précoce, et sa conséquence grave, l’embolie pulmonaire.
- difficultés cicatricielles, imposant une nouvelle consultation. La prise d’antibiotiques sans recherche bactériologique n’a jamais de sens et est dangereuse.
- raideur articulaire, algodystrophie,
- embolie graisseuse per-opératoire,
- blessure vasculaire, nerveuse…
- dysfonctionnement rotulien, craquements fréquents pour ces prothèse dites postéro stabilisées, sans valeur pathologique
- réveil d’autres affections : goutte, chondrocalcinose…
Il peut arriver que des douleurs persistent après mise en place d’une PTG ; quand cela arrive, il s’agit généralement de douleurs modérées, d’effort, un peu capricieuses, sans commune mesure avec les douleurs qui ont justifié la mise en place de cette prothèse.
En conclusion :
En respectant ces conseils, et grâce au progrès de la technique chirurgicale et de la prise en charge des patients, les résultats des prothèses de genou permettent le plus souvent de retrouver une vie proche de la normale, grâce à une articulation indolore et mobile.